入校お申し込みフォーム
こちらで入校のお申し込みができます。
すべての事項を記入して送信してください。折り返し、学校より入校日についてご連絡いたします。

●お名前

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男 女

●生年月日
年 月 日

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歳

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●ご職業
大学生短大生専門学校生高校生会社員
自営業アルバイト・パート主婦その他
大学生・短大生・専門学校を選択された方は学校名を記入してください。

●現在お持ちの免許の種類
大型普通大特大型二輪普通二輪小型二輪
原付けん引大型二種普通二種大特二種けん引二種免許なし

●応急救護資格
資格なし 資格あり（医師・保健師・助産師・看護師（准看護師）・救急救命士・その他の資格をお持ちの方）

●入校希望車種
普通マニュアル（ＭＴ）普通オートマ（ＡＴ）AT限定解除
大型自動二輪普通自動二輪二輪限定（小型）
同時入校（普通車＋二輪）

●プラン選択
スマイルプラン（基本）
スピードプラン（短期集中　※別途料金・予約制　お申し込み希望の方はまずお電話にてお問い合わせください）
マイペースプラン（多忙な方に最適）
６０daysプラン（目安は60日）
がんばれママプラン（ママを応援！）
Wライセンスプラン（車とバイク）

●受講時間帯
午前・午後 9:30〜17:00 夜間　9:30〜20:20
（夜間希望は別途夜間料金が必要です）

●入校希望日（毎週水・土の朝10：00〜、金17：30〜）
月日

●希望インストラクターの有無
男性インストラクター希望 女性インストラクター希望　どちらでもよい
インストラクター名

●お支払い方法
現金　ローン　振込　その他

●紹介者

●紹介者住所

●その他ご質問・ご要望などありましたらお聞かせください

下記の誓約書をよく読んでよろしければ同意して送信してください。

誓約書
1.よく校則を守り、教習生としての本分を全うするよう充分注意します。
　万一校則及び誓約の事項に違反して学校の秩序を乱すようなことがあったときは、退学その他、如何なる処分を受けても異議を申しません。
2.天災地変、その他事情の急変により、授業が受けられないことがあっても異議を申しません。
3.入学申込後における入学の取消し、退学の場合、払い込まれた入学申込金及び本科教習料金について払いもどしの 　請求は致しません、又、ローン払いに於ては解約致しません。